testsite Nachname, Vorname* Geburtsdatum* Krankenkasse* Telefonnummer* Ihre E-Mail-Adresse* 1. Haben Sie derzeit Infekt Symptome: Husten, Fieber, Atemnot, Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfälle* JaNein 2. Waren Sie in den letzten 2 Wochen in einem RKI ausgewiesene Corona-Virus-Risiko-Gebiet?* JaNein Zu 2. In welchen Risikogebiet waren Sie? Wann sind sie wieder in Deutschland eingereist? 3. Hatten Sie wissentlich persönlichen Kontakt zu einer Person, beider das neuartige Coronavirus im Labor nachgewiesen wurde?* JaNein 4. Wurden Sie von der Corona Warn App über einen möglichen Kontakt informiert?* JaNein 5. Hat Ihr Arbeitgeber Sie in unsere Praxis für eine Testung geschickt?* JaNein Ich habe die Datenschutzerklärung und die Patienteninformation zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese. Ich stimme zu, dass meine Formularangaben zur Kontaktaufnahme bzw. zur Bearbeitung meines Anliegens gespeichert werden.* Ja * Pflichtfelder Informationen, die Sie in die Felder eingeben werden sowohl Transport- (TLS) als auch Ende-zu-Ende (OpenPGP) verschlüsselt und können nur von uns gelesen werden!
